西安思源学院学生自主实习审核表
填表时间： 年 月 日
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姓 名
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性别
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学号
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专业班级
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实习时间
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年 月 日至 年 月 日
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联系地址
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联系电话
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实习单位名称
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地 址
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联系人
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电 话
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主要实习内容
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申请理由：
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实习单位意见
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签字（盖章）： 年 月 日
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二级学院意见
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签字（盖章）： 年 月 日
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实习效果
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指导教师签字： 年 月 日
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说明：1、学生持家长意见书面申请到所在院领取本表；2、经实习单位签署意见后交回所在院；3、实习结束后，由指导教师填写实习效果；４、学生联系方式若有改变应及时与指导老师联系。
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