西安思源学院大学生普通门诊统筹、住院统筹工作细则
发布日期：[2024-09-23]
西安思源学院
大学生普通门诊统筹、住院统筹工作细则
第一章 总则
第一条 根据西安市医疗保障局 西安市财政局《关于印发<西安市基本医疗保险异地就医直接结算实施细则>的通知》（市医保发[2023]10号）及《关于做好2023年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（陕医保发[2023]24号）精神，为保障我校大学生普通门诊医疗和大学生住院医疗需求,切实做好普通门诊统筹和住院统筹工作，结合我校实际，制定本细则。
第二章 组织机构
第二条 学校成立大学生医疗保险管理领导小组，负责大学生参加城乡居民医保相关工作的计划、安排、监督、管理及相关政策的制定等。大学生医保工作领导小组由分管学生工作的校领导任组长，成员由学生处、学生资助管理中心、校医院、财务处等部门负责人及各二级学院学管副院长组成。
第三条 学校大学生医疗保险管理领导小组下设办公室，办公室设在学生资助管理中心，具体负责全校大学生参加城乡居民基本医疗保险工作的全面实施。主要包括相关工作的联络、协调、日常管理及住院报销，校医院负责门诊统筹报销。
第三章 门诊统筹管理及使用范围
第四条 大学生门诊统筹基金筹集标准和管理。大学生门诊统筹基金从学生个人缴纳和政府补助资金中按每人每年50元标准提取（若有调整，按规定标准执行）。大学生门诊统筹基金实行包干使用,专款专用,不得挪作他用。市医疗保险经办机构根据我校实际缴费学生人数,按每人每年50元的标准将门诊统筹基金的90%预拨给我校协议医疗机构包干使用。剩余的10%留作质量保证金,在一个医保年度(9月入学的新生及未缴纳上一学年大学生医保的在校学生，在校缴纳城乡居民医保费，待遇享受期自本年度9月1日起至次年12月31日)结束后，由西安市医疗保障服务中心和我校医院共同对大学生门诊协议医疗机构的服务质量进行年终考核,根据考核情况进行拨付。
第五条 大学生门诊统筹的对象及最高支付限额。大学生门诊统筹的对象是我校已参加城镇居民基本医疗保险的大学生。大学生门诊统筹设立支付比例及最高支付限额:一个医保年度内,参保大学生在门诊发生的符合报销条件的医疗费用,个人承担30%，门诊统筹承担70% ,门诊统筹基金累计最高支付限额为500元。门诊就医期间，参保大学生只需支付个人承担部分的费用。
第六条 我校大学生门诊统筹定点机构。为方便我校大学生门诊，学校研究决定并上报西安市医疗保障服务中心备案，确定校医院为门诊统筹定点单位。
第七条 门诊统筹增加门诊报销范围。为进一步保障大学生医保待遇，提高大学生门诊统筹基金使用效率，根据市医保发〔2023〕72号文件（此文不予公开）精神，决定增加大学生门诊报销范围，提升大学生医保待遇：1.增加大学生门诊报销范围将大学生门诊治疗骨折纳入报销范围。大学生在门诊治疗骨折时的合规医疗费用，不设起付线，按70％的比例报销，年度最高支付限额为1500元。2.调整职工医保缴费年限认定时间，每缴纳1年我市大学生医保费用可折算3个月职工医保（含灵活就业人员参保）缴费年限。从2023年11月18日起发生的门诊骨折按照零星报销。大学生门诊骨折报销资料：（1）门诊病历；（2）发票（电子发票需电子发票承诺书）；（3）费用清单（医院盖章，发票金额与费用清单一致）；（4）身份证复印件；（5）零星报销个人承诺书（写清异地就医或本地就医未挂账原因及详细受伤经过）；（6）银行卡复印件（写清学生姓名、开户行支行行名、卡号信息）；（7）资料需单位经办人统一递交。
第八条 门诊统筹支付范围。参保大学生因常见病和多发病在门诊协议医疗机构就诊，发生的符合《西安市基本医疗(工伤、生育)保险药品目录》(2011年版)、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施支付范围和标准》的药品、检查检验、治疗等费用纳入门诊统筹报销范围。有下列情况之一者，大学生门诊统筹不予支付：
1.大学生到非选定的门诊医疗机构就诊的；
2.超出《医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施支付范围和标准》以外的医疗费用；
3.挂号费、病历工本费、出诊费、会诊费特需服务等费用;救护车费、中药代煎费及自行购买药品的费用；
4.各种预防保健诊疗项目、人流、各种健康体检、各种医疗咨询、健康预测诊疗项目等；
5.跨医疗年度的医疗费用；
6.因吸毒、打架斗殴、自杀、自残、违法犯罪等造成伤害的医疗费用；
7.因美容矫形、镶牙、洁牙等发生的门诊医疗费用；
8.在校期间未办理转诊手续自行到其它医院就医的,发生的门诊医疗费用由个人承担；
9.因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。（注：交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有享受相关补偿的，其在定点医疗机构发生的门诊医疗费可列人门诊统筹基金支付范围。）
第九条 大学生门诊统筹就医规定
(一)门诊就医
1.参保大学生在校医院就医时，须携带本人的《身份证或医保电子码》，由校医院医务人员确认医保身份后,并按照国家医保相关政策结算。
2.校医院医务人员做好就诊患者记录，及时为就诊患者建立门诊日志、规范的书写病历、处方。
3.接诊医师在诊疗过程中，应坚持合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为大学生提供医疗服务，不得设定限额，也不得开具大处方、与病情无关的检查、与病情无关的治疗，诱导过度医疗。
3.接诊医师在诊疗过程中，应坚持合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为大学生提供医疗服务，不得设定限额，也不得开具大处方滥检查、滥治疗，诱导过度医疗。
(二)转诊就医
参保大学生因病确需转诊的，应由校医院的接诊医师开具转诊单并经校医院盖章同意后转往上级医疗机构就医。其转诊后的门诊医疗费用先由患者个人垫付，转诊后15日内凭转诊医院的转诊单、疾病诊断证明书、门诊病历、检查检验报告单、医疗机构用正规发票、门诊费用清单，到校医院报销。
(三)异地就医
参保大学生寒暑假、实习和休学期间，在异地患病需进行门诊治疗的，无需转诊单，及时在所在地门诊就医。就医期间发生的医疗费用由我校选定的门诊协议医疗机构按照西安市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹待遇标准予以报销，报销时间以校医务室下发的通知为准。异地报销需提供的资料:门诊病历、诊断证明书、费用清单、检查检验报告单、门诊医疗费用票据、医院的等级证明。异地就医报销由学生把报销资料交校医院，在门诊协议医疗机构报销。
（四）门诊急救
1.门诊紧急抢救病种范围包括凡昏迷、严重休克、大出血；中毒、严重脱水、高热惊厥；严重创伤所致严重呼吸困难；自发性或损伤性气胸、血气胸。喉哽塞及气管支气管堵塞、严重心律失常、各种原因造成内外出血危及生命者、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。
2.门诊紧急抢救病种的医疗费，按住院费用的结算办法进行结算。
第四章 住院统筹就医范围规定
第十条 大学生住院统筹就医规定。参加大学生医保的同学在本省住院治疗时，身份证登记医保信息，在出院时即可报销。在异地患病需要进行住院治疗的，先在陕西医保APP异地备案，备案成功后，出院即可直接医保结算。
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医院等级
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起付标准
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统筹基金
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一级及以下
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150
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80%
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二级
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400
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70%
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三级
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1200
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60%
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三级特等
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2000
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50%
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注：年度最高支付限额为20万元（包括门诊统筹和住院统筹）
大病保险：1.在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。2.参保大学生在基本医疗保险年度内发生的高额医疗费用，经基本医保补偿后，个人负担的合规医疗费用，累计超过1万元以上部分可享受大病保险补偿，不设封顶线。3.超过1万元（不含）至10万元（含），报销比例为60%；超过10万元（不含）以上，报销比例为80%。
第五章 其他合作部门职责
第十一条 学校各相关部门职责：
1.校医院院长对校医院医疗服务工作的监督和管理，接受学生对门诊就医问题的投诉和反映问题的调查，经查实确有问题的，报学校大学生医疗保险管理领导小组处理。
2.校医院院长督导校医院应按照定点医疗机构管理的有关文件要求，因病施治、合理检查、合理用药，为学生提供优质、廉价的医疗服务，增强服务意识，不断改善服务态度，提高医疗质量。同时，要注重医疗安全，规避医疗风险。
3.校医院将门诊看病流程、门诊转诊及报销流程、异地就医报销流程、药品价格公示在门诊大厅，便于学生了解。
4.医保办将大学生门诊统筹实施情况向我校所有参保大学生进行宣传，做到人人皆知。医保办负责参保学生信息的录人、数据的整理、每年毕业生的停保工作、处理省医保中心下发的其他日常事务、学生意外案件收集，报案，处理、当年医保证明的打印、学生日常就医指导及学生住院零星报销资料的收集、寒暑假及实习期间在异地门诊看病符合报销规定的资料收集等工作。
5.二级学院每年9月份开学初督促辅导员认真核对老生参加大学生医保名单，有退学、休学、留级、除名的学生要及时上报医保办公室；二级学院在整理新生参保数据时，严格按照数据格式输人，因错报学生信息、漏报学生名单，造成损失的要追究相关人员的责任。
6.财务处负责学生个人城镇居民医疗保险费的收缴和上交，对市医保办拨付的门诊统筹基金进行管理。
第六章 附则
第十二条 本细则由我校大学生医保办公室和校医务室负责解释。
第十三条 本细则自2024年1月起施行，原《西安思源学院大学生门诊统筹管理办法》（西思院发[2011]51号）同时废止。